Çocuklarda Erken Ergenlik
Çocukların hormonal ve bedensel değişiklikler sonucunda biyolojik olarak erişkin olma sürecidir “Ergenlik Dönemi”.
Vücutta cinsiyete özgü değişiklikler, boy uzamasında hızlanma ve erişkin boya ulaşma, üreme yeteneği bu süreçte kazanılır.
Kızlarda ergenlik erkeklerden 1,5-2 yıl erken başlar. Başlangıcı etkileyen faktörler başlıca genetik (%50-75), beslenme, yaşanılan iklim ve aktivitedir.
Bu faktörlerin etkisi ile kemik yaşı kızlarda 10, erkeklerde 11 yaşa ulaşırsa ve yeterli kiloya sahipse beynin hipotalamus bölgesine sinyaller gider. Oradan hipofize, hipofizden de gonadlara (yumurtalık ve testis) uyarı gider.
Kurulan bu uyarı bağlantısına H-H-G aksı denir. H-H-G aksı anne karnında aktiftir, doğumdan sonra bir süre daha aktif kalır. Kız bebeklerdeki geçici meme büyümesinin nedeni budur.
Çocukluk döneminde baskılı olan aks ergenlik yaşında tekrar aktifleşerek ergenliği başlatır. Bu dönemde meydana gelen genital ve koltuk altı kıllanması, cilt yağlanması, akne, ter kokusu ise adrenal bezin androjen hormon yapımını artırması sonucu oluşur.
Kızlarda ilk ergenlik bulgusu meme bölgesindeki pembe bölgenin altında nohut büyüklüğündeki ağrılı şişlik şeklinde kendini belli eden meme büyümesidir (telarş).
Bundan 3-6 ay sonra genital bölgede tüylenme başlar (pubarş), büyüme hızlanır. Yaklaşık bir yıl sonra en hızlı büyüme, iki yıl sonra ilk adet kanaması (menarş) olur. Toplamda 2-3 yılda erişkin boya ulaşılır ve ovulasyon (yumurtlama) başar.
Erkeklerde ilk ergenlik bulgusu testislerin büyümesidir. 6 ay kadar sonra genital tüylenme başlar. Yaklaşık iki yıl sonra seste çatlama, hızlı uzama, sonraki yıllarda sakal çıkmaya ve erişkin vücut yapısı şekillenmeye başlar. Toplamda 4-5 yılda ergenlik gelişimi tamamlanır ve spermatogenez başlayarak fertilite kazanılır.
Ergenlik başladığı zaman çocuklar erişkin boylarının %80-85’ine ulaşmış durumdadırlar. Kız çocukları menarş olduklarında erişkin boylarının yaklaşık % 97’sini kazanmışlardır.
Ergenlik süresince toplam olarak kızlar 16-25 cm, erkekler ise 20-28 cm uzarlar, epifiz denilen uzama plağının kapanması ile son boya ulaşılmış olur.
Normal ergenlik başlama yaşı kızlarda 9-11 (8-13) yaş, erkeklerde 10-12 (9-14) yaştır. Kızlarda 8, erkeklerde 9 yaşından önce başlayan ergenliğe erken ergenlik denir.
Erken ergenlik normal ergenlik yollarını takip ederek (H-H-G aksının aktivitesi) gelişiyorsa santral ya da gerçek erken ergenlik denir.
Gerçek erken ergenliği olan kızların büyük kısmında neden saptanamaz (idiopatik), erkek çocukların büyük kısmında, kızların da az bir kısmında hipotalamus ya da hipofizi etkileyen beyinle ilgili bir sorun söz konusudur.
Örneğin tümör, enfeksiyon, travma, doğuştan yapı bozukluğu. Bazen H-H-G aksı aktifleşmediği halde başka nedenlerle gonadların aktifleştiği hastalıklar veya prematür telarş ya da prematür pubarş denilen, ilerlemeyen masum ergenlik bulguları görülebilir. Tedavi yaklaşımları farklı olduğu için ayırıcı tanılarının yapılması gerekir.
Gerek ülkemizde gerekse dünyada medya ve doktorlar arasında ergenlik başlangıcının erken yaşa kaydığı konusunda tartışma ve endişe söz konusudur.
Gelişmiş ülkelerin verileri bir araya getirildiğinde görülmüştür ki, 19. yüzyıl ortalarından 1960’lı yıllara kadar menarş yaşı 3 yıl kadar erkene gelmiş ve ABD ile Güney Avrupa’da 12’li, Kuzey Avrupa’da 13’lü yaşlara gelmiştir. Bu hızlı erken yaşa gelmenin nedeni sosyoekonomik durumun yükselmesi ile açıklanmaktadır.
Son 30-40 yıl değerlendirildiğinde ise, bu sürede telarşın bir yıl kadar erken yaşa kaydığı, ancak menarşın 0,2- 0,5 yıl kadar erken olduğu belirlenmiştir.
Kuzey Avrupa ülkelerinde ise önemli bir değişiklik olmadığı görülmüştür. Meme gelişiminin erken başlayıp ergenliğin tamamlanma süresinin uzaması telarşı başlatan çevre faktörleri olabileceği konusunu gündeme getirmiştir.
Erkek çocuklarda yapılan araştırma sayısı yeterli görülmese de, ergenlik yaşında önemli bir erkene kayma olmadığı kabul edilmektedir.
Türk kız çocukları ile ilgili araştırmalar genelde İstanbul ile sınırlıdır. Genel bir değerlendirme yapıldığında 1975’den beri menarş yaşında önemli bir değişiklik olmamıştır.
Çevresel faktörler incelendiğinde obezite, endokrin sistemi etkileyen kimyasal maddeler ve stres ön plana çıkmışlardır. Yağ dokusundan salgılanan leptin hormonu hipotalamus için uyarıcıdır.
Yağ dokusunda androjenik hormonlar östrojene dönüşebilirler. Fazla beslendiği için gelişmesi ileri olan obez çocukta yağ dokusunun bu hormonal aktiviteleri de eklenirse, obezitenin ergenlik zamanlamasında önemli bir etkiye sahip olabileceği açıktır.
Ancak, dünyada obezitenin artış hızı oranında ergenlik zamanlamasında değişiklik yoktur. Bu nedenle başka faktörlerin etkisi de olmalıdır.
Son yıllarda en çok üzerinde durulan faktörler endokrin bozucular denilen, hormonal dengeyi bozan doğal ya da sentetik kimyasal maddelerdir.
Bisfenol A (BPA), fitalatlar, DDT, PCB, Dioxinler, fitoöstrojenler en çok üzerinde durulan endokrin bozuculardır. BPA plastik yapımında kullanılır. Biberonlarda, konserve kutusu iç yüzlerinde, gıda-süt kaplarında, su ısıtıcılarında bulunur.
Yüksek ısı, asit ve baz ile temasta açığa çıkar. Hayvan deneylerinde dişilerde erken ergenlik bulguları, erkeklerde üreme sisteminde olumsuz etkileri saptanmıştır.
Kanada, ABD’nin bazı eyaletlerinde kullanımı kısıtlanmış, etiketlere BPA içeriğini belirtme zorunluğu getirilmiştir. Avrupa Birliği 1 Haziran 2011’de itibaren BPA içeren biberon satışını yasakladı, Türkiye’de de Sağlık Bakanlığı’nca bu konuda inceleme başlatıldığı basında yer aldı.
Fitalatlar plastik maddelerin esnekliğini sağlamak için kullanılır. Oyuncaklar, kozmetikler, gıda ambalajları ve tıbbı malzemelerde bulunur. Östrojenik, antiandrojenik ve endokrin dışı bazı etkileri saptanmıştır. Avrupa Birliği ülkelerinde 2005 yılından itibaren oyuncaklara fitalat ve türevlerinin konulması yasaklanmıştır.
DDT gelişmiş ülkelerde kullanımı yasaklanmış bir tarım ilacıdır. Metabolitleri östrojenik etkilidir. Doğada uzun süre kalır, gıda zincirlerinde birikir. PCB boya sanayisinde kullanılır, dioxinler başta PVC olmak üzere atıkların yakılmasında açığa çıkan endokrin bozuculardır.
Tarım ürünleri ve hayvan yetiştirilmesinde kullanılan hormonların gıdalardaki miktarı çok düşük olduğu için laboratuvarda tesbiti güçtür. Yağ dokusunda birikirler, obezler ve çok fazla tüketenlerde birikim yaparlar. Kontrolsüz kullanımı önlemek için Tarım Bakanlığının bağımsız denetim birimleri oluşturması gerekir.
Fitoöstrojenler zayıf etkili bitkisel östrojenlerdir. Kısa sürede yoğun olarak alınırlarsa etkili telarş ve obeziteye neden olabilirler. Ergenlik zamanlamasına etkili olduğu düşünülmüyor. En yoğun fitoöstrojen içeren bitkiler soya unu ve sütüdür.
Kronik stres (göçler, evlatlık verilme, huzursuz aile, kötü baba-kız ilişkisi, ruh hastası anne, düşük sosyoekonomik düzey ailelerde üvey baba vb.) kız çocuklarında menarşı erkene alabilmektedir. Görsel uyaranların ergenlik zamanlamasına direkt etkisi gösterilememiştir.
Pediatrik Endokrinoloji Uzmanı Dr. Nihal Memioğlu
